Serebral Palside Görme Problemlerine Yaklaşım

Serebral palsi; şemsiye bir terimdir, duyu ve motor bozukluklar ile birlikte, neuro gelişimsel ve kas-iskelet yapısında bir çok bozukluğu kapsar.

Çocuklardaki beyin hasarı sonrası görülen klinik bozukluklar

Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. (2007) A report: the definition and classifi cation of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol 109 (Suppl.): 8–14. 

---

CP'DE SGB GÖRÜLME SIKLIĞI

---

SP'de görme bozuklukları, oldukça geniş bir spektrumu kapsar.  Ön görme yolları, arka görme yolları veya her ikisi de tutulmuş olabilir. 

• SP'de, gözde; kırma kusurları, fundus anomalileri (optik disk atrofisi, temporal solukluk) gibi, şaşılık, nystagmus oranları TGÇ oranla daha sık rastlandığı gösterilmiştir.
• Görme yollarında; Geniculostriat  görme yolu tutulumunda GK de azalma, GA kayıpları, derinlik algısı ve kontrast görmede bozulmalar ve nystagmus görülür.
• Kortikal merkezlerin tutulumu ile tanıma bozuklukları, dikkat dağınıklığı, üç boyutlu mekanda motor planlama yapma bozulmuştur.
• SP'de okülomotor sistemde sık olarak tutulur. Odaklanma güçlükleri, bakış değiştirme, takip hareketlerinde bozukluk, şaşılık, paroksismal deviasyonlar ve nystagmusla kendini gösterir.

Fazzi E, Signorini SG ve ark. Neuroophthalmological disorders in cerebral palsy; ophthalmological,oculomotor and visual aspects. Dev.Med. Child Neurol. 2012;54:730-6

---

CP'de sınıflandırmasına göre, SGB'da en sık görülen bozukluklar aşağıdaki gibi bildirilmiştir.

Spastik kuadropleji'de

• Bir çok görsel işlev bozulabilir. En ağır kayıplar bu formda görülür.

Diskinetik S.P'de

• Akkomodasyon da zayıflama

Konjenital Hemipleji'de

• Nispeten daha iyi seyirli olup, görme alan kayıpları ve derinlik algısında bozulma görülür. Zayıf tarafda dikkat dağınıklığı da vardır.
  
  Fazzi E. Signorini S.G. Bianchi P.E.(2010) Visual impairment in cerebral palsy. İn G.N. Dutton6M.Bax Visual İmpairment in Children due damage to the brain (pp 194-203) London mc Keith Press

---

CP'da bilişsel işlevler

• Tek taraflı Spastik tip CP'de %80-81 oranında İQ nun 70 ve fazlası olarak bulunmuştur. Epilepsi olumsuz bir etkendir. Sağ ve sol tutulum farkı yoktur. Sıklıkla çocuklarda görsel mekânsal algı, yürütücü işlevler, hafıza, dürtü kontrolü ve esnek düşünce de bozukluk saptanmıştır.
• Çift taraflı spastik dipleji'de %67-78 inde İQ 70 ve yukarısı olarak bulunmuştur.Bu çocuklarda bilişsel bozukluklar sıklıkla okul döneminde anlaşılmaktadır. Çoğu iyi bir görme keskinliğine sahiptir. Özellikle erken ve düşük doğum ağırlıklı ve PVL ileri derecede kystik değişiklik olan çocuklarda bilişsel işlevler daha fazla bozulmuştur.
• Bilateral spastik tip CP'de %90- ile 100 ünde İQ 70'in altında bulunmuştur.
• Dyskinetik tip CP'de %50-60 ında IQ 70'i; DEVELO. MEDİCİNE.n altında bulunmuştur.
• Ataksik tip CP'de %42-67  oranında 70'in altında bulunmuştur.

STADSKLIV K, COGNİTİVE FUNCTİONİNG İN CHİLDREN WİTH CEREBRAL PALSY : DEVEL. MED. CHİLD. NEUROL. (2020) 62283-289

---

SP'de rutin görme muayenesi ile izah edilemeyen görsel davranışlar SGB nedeni ile olabilir.

• Yüzleri tanımada güçlük.
• Kalabalık oyuncak sepetinde istediğini bulamama.
• Işıklara takılma.
• Uzağa bakmama, işaret etmeme.
• Okuma güçlüğü, büyük ve bitişik yazma.
• Yeni oyuncakla ilgilenmeme.
• Gürültülü yerden hoşlanmama.
• Eşyalarının  hep aynı yerde durması isteği
• Yüze bakmama.

---

Son 20 senede SP'ye eşlik eden görme bozukluklarının çocukların aktivite ve katılımlarındaki önemi ile ilgili çalışmalar yoğunluk kazanmıştır.

Ülkemiz de dahil, bir çok ülkede SP'li çocuklar rehabilitasyon programlarına  bireysel, özgül işlevsel görmeleri bilgisi olmadan başlamaktadırlar.

İCF-CY tüm sağlık koşullarının işlevsel sonuçlarının değerlendirilmesine önem verir.

Rutin göz muayenesinde gözün işlevleri değerlendirilir, işlevsel görme muayenesi görmeyi kullandığımız oryantasyon/mobilite, sosyal etkileşim/iletişim, yakın çalışma becerileri, öz bakım becerilerinde çocuğun zayıf ve güçlü yönlerini belirler.

SP'de GMCS, MACS, CFCS, EDACS'da sınıflandırmaların hepsi çocuğun günlük yaşamdaki yeti yitimine değil becerilerine odaklanmışlardır.

2019 senesinde basamaklı çalışmalarla, SP'li çocukların günlük yaşamda görme, bakışlarını yönlendirme, tanıma, fizik çevresiyle etkileşime girme ve araştırma becerilerini sınıflandıran görme işlevleri sınıflandırma sistemi (VFCS)  geliştirildi.

Validite çalışmaları yapılmış ve güvenirliliği kanıtlanmış bu sistem, çocukların klinik ve araştırma ortamlarındaki kullandıkları işlevsel görmeyi baz alır.

 

Bu bilgilerin ışığında ben de uygulamam da ve raporlamam da SGB profilini 10 basamakta değerlendiriyorum.

İşlevsel görme sınıflandırma sisteminde (VFCS ) anahtar faktör;  SP'de çocuğun görme işlevlerini (aktivitelerini) ne derece iyi ve ne sıklıkta yaptığı, hangi ortamlarda gerçekleştirdiği, uygulamadaki destek gereksinimi, görmenin yerine kullandığı duyusal yöntemlerin saptanmasıdır.

VFCS bir değerlendirme yöntemi değildir, çocuğun farklı  işlevsel görmesinin altındaki nedenleri araştırmaz.

VFCS incelendiğinde SP'de bilişsel yetmezlik, epilepsi, öğrenme güçlükleri, davranış problemlerinin işlevsel görme bozukluğu ile paralleliği görülecektir. Bilişsel yetmezlik bunların içinde en belirgin olandır.

SP'de ülkemizde, rutin göz muayenesi ile yetinilmekte, işlevsel görme muayenesi yapılmamakta, 0-3 yaş kayıp edilmekte, re/-habilitasyon takımında göz hekimi yer almamaktadır.

Baranello G,Signorini S ve arkadaş. Visual function classification system for children with cerebral palsy:Development and validitation,Dev. Med. and Child Neurol.2020, 62:104-110

---

Sonuç olarak

• Görme bozukluğu SP'nin bütüncül kapsamı içindedir.
• Nörolojik defisit şüphesi olan her çocukta, görsel algının gelişim ve çocuğun işlevselliği amacı ile değerlendirilmesi esastır.
• Görsel algı değerlendirmesi, rutin görme muayenesi yanında işlevsel görme değerlendirmesini kapsar.
• Tanılamada göz hekimi, çocuk nöroloğu ve çocuk psikiyatrisi işbirliği önemlidir.